Informatii asigurati

Informaţii asiguraţi
Asiguraţii CAS trebuie să ştie că analizele de laborator se primesc doar în limita fondurilor alocate de Casa Judeţeană de Asigurări Alba .

*Documente ce atestă calitatea de asigurat:

– Adeverinţă de salariat
– Cupon de pensie+decizie de pensionare
– Adeverinţă de elev/student
– Chitanţa de plată la CAS pt. Liber profesionişti şi nesalariaţi
– Cupon de şomaj sau adeverinţă de ajutor social.
OBLIGAŢIILE ASIGURAŢILOR

Art. 12. Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 11:

a) să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat

b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;

c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru;

d) să anunţe in termen de 15 zile medicul de familie şii casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau asupra modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;

e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;

f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar;

g) să achite contribuţia datorată fondului de asigurări de sănătate şi suma reprezentând diferenţa dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sanatate şi cele practicate pe piată, denumită în continuare coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;

h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat *

Art. 13. Persoanele care nu fac dovada calitaţii de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

SERVICII DE CARE POT BENEFICIA ASIGURAŢII CAS:

** In partea de jos dupa clasificarea serviciilor (15 tab-uri) se regăseşte textul corespunzător fiecărui dintre servicii.

1.SERVICII DE MEDICINĂ PRIMARĂ acordate de medicul de familie

– Asiguraţii beneficiază de pachetul de bază care cuprinde servicii medicale profilactice şi curative, alte servicii medicale conform competenţelor medicului de familie, servicii medicale pentru situaţii de urgenţă, şi de eliberarea de acte medicale. Asiguratul are obligaţia să se inscrie pe lista de pacienţi a unui medic de familie;
– Medicul de familie prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală, atât în limita competenţei proprii, cât şi pe baza recomandării scrise a medicului specialist; eliberează trimiteri pentru consultaţii la medicii specialişti şi pentru internarea în spital; eliberează trimiteri pentru efectuarea de investigaţii paraclinice (analize medicale) şi interpretează investigaţiile;
– Persoanele asigurate facultativ beneficiază de servicii medicale pentru situaţii de urgenţă şi pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic, de supraveghere a gravidei şi imunizări conform programului naţional;
– Medicul de familie acordă persoanelor neasigurate servicii medicale pentru situaţii de urgenţă şi pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic.


2.ASISTENŢA MEDICALĂ DE SPECIALITATE ÎN AMBULATORII CLINICE (acordate de medicul specialist)

– Asiguraţii beneficiază de pachetul de baza de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau de alt medic specialist, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate;
– Pentru stabilirea diagnosticului, în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al afecţiunilor în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare, pot fi recomandate servicii medicale de înaltă performanţă (CT, RMN, scintigrafie etc.);
– Medicul de specialitate din ambulatoriu recomandă realizarea de investigaţii paraclinice şi prescrie medicamente cu şi fara contribuţie personală;
– Persoanele care se asigură facultativ beneficiază de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu pentru constatarea situaţiei de urgenţă şi pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic. Copii în varstă de până la 18 ani beneficiază de serviciile medicale incluse în pachetul de bază;
– Persoanele neasigurate beneficiază de servicii medicale de specialitate în ambulatoriu pentru constatarea situaţiei de urgenta şi pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic.
 

3.SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI

– Pachetul de bază, acordat persoanelor asigurate, include serviciile spitaliceşti pentru patologia care necesită internare (cazuri acute, cazuri cronice, alte situaţii justificate) şi serviciile spitaliceşti care nu necesită internare, prestate în regim de spitalizare de zi;
– Internarea în spital se face pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau medicul specialist din ambulatoriu (in cazurile de urgenţă nu este necesar biletul de trimitere) şi a documentului care dovedeşte calitatea de asigurat a persoanei;
– De asemenea, se decontează serviciile medicale acordate în cadrul unităţilor medico-sociale;
– Pentru urgenţe medico-chirurgicale şi în cazul bolilor cu potenţial endemo-epidemic, persoanele care se asigură facultativ beneficiază de servicii spitaliceşti gratuit până la rezolvarea completă a cazului, iar persoanele neasigurate până la rezolvarea urgentei.


4.SERVICII MEDICALE PARACLINICE (analize medicale de laborator)

– La recomandarea medicului de familie şi a medicului de specialitate din ambulatoriu, asiguraţii au dreptul la investigaţii paraclinice în ambulatoriu (analize de laborator, ecografii, radiografii, EKG, EEG, tomografii, RMN, scintigrafii, etc.), fără contribuţie personală, incluse în pachetul de bază;
– Femeile gravide şi copii în vârstă de până la 18 ani, asiguraţi facultativ, beneficiază de investigaţii paraclicice în ambulatoriu, fără co-plată, la recomandarea medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriu.


5.SERVICII DE MEDICINĂ DENTARĂ (servicii stomatologice)

– Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani beneficiază de serviciile medicale preventive şi tratamentele de medicină dentară incluse în pachetul de bază, decontate de casele teritoriale în cote de 40%, 60% si 100%, în funcţie de tipul acestora;
– Serviciile medicale de pedodontie şi ortodontie, precum şi serviciile medicale preventive şi tratamentele stomatologice incluse în pachetul de bază acordate copiilor sub 18 ani sunt decontate 100% de casele teritoriale;
– Serviciile de medicină dentară de urgenţă, respectiv pachetul minimal, se acordă oricarei persoane indiferent dacă are sau nu calitatea de asigurat, fără co-plata din partea acesteia;
– Persoanele care se asigură facultativ beneficiază de serviciile medicale de medicină dentară de urgenţă, cu excepţia copiilor în vârstă de până la 18 ani, care beneficiază de serviciile medicale de medicină dentară incluse în pachetul de bază.


6.MEDICAMENTE CU SI FĂRĂ CONTRIBUŢIE PERSONALĂ (medicamente compensate şi gratuite)

– Persoanele asigurate beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, în tratamentul ambulatoriu, prescrise de catre medicii de familie şi de catre medici specialişti;
– La o consultaţie, pentru fiecare afecţiune, pot fi prescrise 1-3 medicamente (excepţie fac copiii cu vârste între 0-12 luni şi bolnavii incluşi în programele de sănătate, pentru care numărul de medicamente corespunde schemei terapeutice);
– Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se prescriu pentru 3-5 zile în afecţiuni acute, 8-10 zile în afecţiuni subacute, şi până la 30 de zile în afecţiuni cronice (şi până la 60 de zile pentru diagnosticul de diabet zaharat);
– Prescripţia medicală pentru afecţiunile acute şi subacute este valabilă 24 de ore în mediul urban;
– Prescripţia medicală care se eliberează la externarea din spital cuprinde medicaţia pentru maxim 30 de zile;
– Asiguraţii beneficiază de medicamente compensate în proportie de 50%, 90% şi 100%;
– Se suportă medicamentele fără contribuţie personală, conform prevederilor legale în vigoare, pentru copii cu vârste cuprinse între 0 – 18 ani; tineri între 18 – 26 ani dacă sunt elevi, studenţti sau ucenici; gravide şi lauze; persoane prevazute în legi speciale; persoane diagnosticate cu boli care beneficiază de gratuitate;


7.DISPOZITIVE MEDICALE (orteze şi proteze)

– Asiguraţii au dreptul la dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice – pentru corectarea văzului, auzului, protezarea membrelor şi la alte materiale de specialitate, cu sau fără contribuţie personală.
Dispozitivele medicale se acordă la recomandarea medicului de specialitate şi cu aprobarea caselor teritoriale.

– Diferenţa dintre preţul de vanzare şi preţul de referinta suportat de casele teritoriale va fi achitată de către asigurat direct furnizorului de dispozitive medicale.


8.ALTE SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN ASIGURAREA SOCIALĂ DE SĂNĂTATE

– Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar;
– Ingrijiri medicale la domiciliu;
– Servicii medicale de recuperare a sanatăţii.


9.SERVICII MEDICALE DE URGENŢĂ PE TERITORIUL ORICARUI STAT EUROPEAN

În baza Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate sau a Certificatului Provizoriu de Înlocuire a Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate beneficiaţi de asigurare de sănătate pe teritoriul Uniunii Europene.

10.SERVICII MEDICALE SUPORTATE DIN FONDUL NAŢIONAL UNIC DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

11. SERVICII MEDICALE PROFILACTICE


În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistarii precoce a bolii şi al păstrarii sănătaţii, asiguraţii, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurări se află în relaţii contractuale, vor fi informaţi permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătaţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnavire şi asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.
Serviciile medicale profilactice suportate din fond

a) monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lauzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

b) urmarirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a sugarului şi a copilului;

c) controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;

d) servicii medicale din cadrul programului naţional de imunizări;

e) servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă din fond, astfel:

a) trimestrial, pentru copiii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la gradiniţă, fie la instituţiile de învaţământ preuniversitar;

b) de doua ori pe an, pentru tinerii în vârstă de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă.

Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul la control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, în condiţile stabilite prin contractul-cadru.

12. SERVICII MEDICALE CURATIVE

Asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei, dupa caz.

Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenţi medicali şi de alt personal sanitar, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.

Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:

a) serviciile medicale de urgenţă;

b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene de investigaţii paraclinice;

c) tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de recuperare;

d) prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicaţiile privind regimul de viaţă şi muncă, precum şi igieno-dietetic.

Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală primară şi de specialitate ambulatorie la indicaţia medicului de familie, în condiţiile contractului-cadru.

Asiguraţii primesc asistenţă medicală de specialitate în spitale autorizate şi evaluate.

Serviciile spitaliceşti se acordă prin spitalizare şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.

Asistenţă medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă de timp şi după un ritm, stabilite de medicul curant în unităţi sanitare autorizate şi evaluate.

Servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de furnizori evaluaţi şi autorizaţi în acest sens.

Serviciile medicale stomatologice se acordă de catre medicul de medicină dentară în cabinete medicale autorizate şi evaluate conform legii.

Asiguraţii beneficiază de tratamente stomatologice care se suportă din fond în condiţiile stabilite prin contractul-cadru.

13.Medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi alte mijloace terapeutice

Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală pentru medicamentele cuprinse in Lista de medicamente. Modalitaţile de prescriere şi eliberare a medicamentelor se prevăd în contractul-cadru.

Contravaloarea medicamentelor prescrise pentru femeile gravide şi lauze, precum şi pentru copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, se suportă din fond, la nivelul preţului de referinţă sau al preţului de decontare.

Se suportă din fond, la nivelul preţului de referinţă, în condiţiile contractului-cadru, valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor următoarelor categorii de persoane:

a) persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 (persoanele persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare), Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 şi Legea nr. 189/2000 (persoanele persecutate de către regimurile instaurate în Romania cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive entice), Legea nr. 44/1994 (veteranii de război, invalizii şi văduvele de razboi), Legea nr. 309/2002 (persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961), art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 (luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989);

b) persoanele cu handicap ale căror drepturi sunt stabilite în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 102/1999 privind protecţia specială şi încadrarea în muncă a persoanelor cu handicap, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 519/2002, cu modificarile şi completările ulterioare.

Asiguraţii au dreptul la materiale sanitare şi dispozitive medicale pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor şi la alte materiale de specialitate, în scopul protezarii unor deficienţe organice sau fiziologice, pentru o perioada determinată sau nedeterminată, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru.

Asiguraţii beneficiază de proceduri fizioterapeutice, pe baza recomandărilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, in condiţiile prevăzute în contractul-cadru.

 Servicii medicale de îngrijiri la domiciliu şi alte servicii speciale

Asiguraţii au dreptul să primească unele servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordate de un furnizor autorizat şi evaluat în condiţiile legii.

 Serviciile de transport sanitar necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suportă din fond.

Asiguraţii au dreptul la transport sanitar în următoarele situaţii:

a) urgenţe medico-chirurgicale;

b) cazurile prevăzute în contractul-cadru.

14.SERVICIILE CARE NU SUNT DECONTATE DIN FOND

Contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită sau alte surse, după caz, sunt:

a) servicii medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de munca şi sportive, asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;

b) unele servicii medicale de înalta performanţă;

c) unele servicii de asistenţă stomatologică;

d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

e) corecţii estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritaţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sanatate a asiguraţilor;

h) fertilizare în vitro;

i) transplantul de organe şi tesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute in Programul Naţional, aprobat de Agenţia Naţionala de Transplant şi CNAS;

j) asistenţa medicală la cerere;

k) contravaloarea unor materiale necesare corectării vazului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

l) contribuţia personală din preţul medicamentelor, a unor servicii medicale şi a dispozitivelor medicale;

m) serviciile medicale solicitate de asigurat;

n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;

o) serviciile nemedicale efectuate în unităţi medico-sociale;

p) serviciile acordate în cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;

q) servicii hoteliere solicitate de pacienţii a caror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi.

15.Servicii medicale acordate asiguraţilor pe teritoriul altor state

Persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate din Romania, aflate pe teritoriul statelor cu care Romania a incheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătatii, beneficiază de servicii medicale pe teritoriul acestor state, în condiţiile prevazute de respectivele documente internaţionale.

Rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor medicale în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătaţii la care Romania este parte, este efectuată de casele de asigurări de sănătate prin intermediul CNAS. (sursa http://www.casalba.ro/servicii.html)

Be First to Comment

Lasă un răspuns